本文就煤礦瓦斯突出與瓦斯爆炸事故致急性職業(yè)中毒的毒物種類、診斷受理條件、診斷適用標(biāo)準(zhǔn)、診斷時機、診斷表述等問題做一初步探討。
    1 瓦斯成分
    “瓦斯”來自英文和俄文Gas的不規(guī)范發(fā)音。瓦斯是由煤層氣構(gòu)成的有害氣體，它的主要成分是甲烷(CH4)，其含量一般在83%以上。此外還有少量氮氣、一氧化碳、硫化氫等。瓦斯是在煤的生成和煤的變質(zhì)過程中伴生的氣體。在成煤的過程中生成的瓦斯是古代植物在堆積成煤的初期，纖維素和有機質(zhì)經(jīng)厭氧菌的作用分解而成。另外，在高溫、高壓的環(huán)境中，在成煤的同時，由于物理和化學(xué)作用，繼續(xù)生成瓦斯。瓦斯對空氣的相對密度是0.554，所以它常積聚在巷道的上部及高頂處。瓦斯在煤體中以游離狀態(tài)(即自由狀態(tài))和吸著狀態(tài)(即結(jié)合狀態(tài))存在。當(dāng)壓力、溫度發(fā)生變化時，兩者可互相轉(zhuǎn)化。
    2 瓦斯突出與瓦斯爆炸
    2.1 瓦斯突出
    瓦斯突出是指隨著煤礦開采深度的增加，瓦斯含量的增加，在地壓(即地應(yīng)力)和瓦斯壓力的聯(lián)合作用下，使軟弱煤層突破抵抗線，在瞬間(幾秒鐘或幾分鐘)從煤壁內(nèi)向采掘工作面突然噴出大量瓦斯和煤粉的現(xiàn)象。瓦斯突出能摧毀井巷設(shè)施，破壞通風(fēng)系統(tǒng)。同時使井巷充滿瓦斯與大量煤粉，造成人員窒息，煤流埋人。
    2.2 瓦斯爆炸
    煤礦瓦斯爆炸的重大危險源是甲烷。當(dāng)?shù)V井中甲烷積聚超限且濃度達到5%~15%、空氣中氧含量大于12%時，如遇到明火，且點火溫度達到650~750℃，就有發(fā)生瓦斯爆炸的可能[1]。瓦斯爆炸是一種熱一鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(也叫鏈鎖反應(yīng))，它是一定濃度的甲烷和空氣中的氧氣在一定溫度作用下產(chǎn)生的激烈的氧化反應(yīng)。礦井瓦斯爆炸是受限空間的爆炸，它的傳播和影響范圍特別大，往往造成井毀人亡的嚴(yán)重后果。
    3 瓦斯突出與瓦斯爆炸事故致急性職業(yè)中毒種類
    3.1 瓦斯突出所致急性職業(yè)中毒
    甲烷是一種無色、無味、無臭的氣體，是單純窒息性氣體之一，對人基本無毒。有研究表明，當(dāng)空氣中的甲烷達到25%時，人可出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、呼吸加速、心率加快、注意力不集中等癥狀；當(dāng)空氣中的甲烷濃度達到80%以上時，可導(dǎo)致人員迅速死亡。發(fā)生瓦斯突出事故時，大量甲烷在幾秒鐘或幾分鐘內(nèi)涌入巷道，對空氣中氧產(chǎn)生取代、排擠作用，致使空氣氧含量減少，肺泡氣氧分壓降低，動脈血氧分壓和血紅蛋白氧飽和度下降，引起作業(yè)人員缺氧窒息[1]，符合急性職業(yè)中毒的診斷條件。由此可見，瓦斯突出事故所造成的中毒危害是急性甲烷中毒。
    3.2 瓦斯爆炸所致急性職業(yè)中毒
    瓦斯爆炸可產(chǎn)生高溫的火焰面、強烈的沖擊波和大量的有害氣體。火焰面和沖擊波所到之處可造成人員傷亡、設(shè)備和通風(fēng)設(shè)施損壞、巷道跨塌。賀曉剛等[2]報道，瓦斯爆炸后生成的有害氣體，其主要成分為：O2濃度6%~10%，N2濃度82%~88%，CO2濃度4%~8%，CO濃度2%~4%。如果有煤塵參與爆炸，CO的生成量更大，往往成為人員大量傷亡的主要原因。綜上所述，瓦斯爆炸事故所造成的中毒危害主要是急性氮氣中毒或一氧化碳中毒。
    4 急性職業(yè)中毒診斷受理條件
    根據(jù)衛(wèi)生部《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，職業(yè)病診斷應(yīng)當(dāng)由省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)事人申請職業(yè)病診斷時應(yīng)當(dāng)提供職業(yè)史、既往史、職業(yè)健康監(jiān)護檔案、職業(yè)健康檢查結(jié)果、工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測和評價結(jié)果等資料。衛(wèi)生部《辦法》主要是針對慢性職業(yè)病的診斷與鑒定而做出的相應(yīng)規(guī)定，對急性職業(yè)病，尤其是急性職業(yè)中毒并不十分適用。原因有3個，(1)急性職業(yè)中毒事故一般是就近住院搶救治療，而該醫(yī)院并不一定具備職業(yè)病診斷資質(zhì)，更沒有熟悉職業(yè)病防治法律、規(guī)范和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)師。職業(yè)病診斷機構(gòu)和從事診斷工作的職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)師不能在第一時間直接接觸中毒患者，從而喪失了獲得診斷所需第一手資料的時機，導(dǎo)致誤診、漏診。(2)《辦法》所要求的職業(yè)健康監(jiān)護檔案，職業(yè)健康檢查結(jié)果等資料對急性職業(yè)中毒的診斷并無多大幫助。(3)急性職業(yè)中毒事故均為突發(fā)事件，甚至是災(zāi)難事件，事故場所很難進行職業(yè)病危害因素檢測與評價。所以瓦斯突出與瓦斯爆炸事故致急性職業(yè)中毒診斷的受理條件不能生搬硬套《辦法》，可根據(jù)實際情況做如下修正：(1)職業(yè)史、既往史；(2)縣級以上醫(yī)院住院治療的全部病歷資料(即完整出院病歷或在院病歷)；(3)用人單位提供的事故經(jīng)過證明或安全監(jiān)管部門所作的事故調(diào)查結(jié)論；(4)用人單位介紹信、中毒患者的身份證明材料等。至于急性職業(yè)中毒診斷機構(gòu)問題，建議《辦法》做出進一步修訂。
    5 診斷適用標(biāo)準(zhǔn)
    鑒于目前尚無國家級職業(yè)性急性甲烷、氮氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，職業(yè)性急性甲烷、氮氣中毒可以按照GBZ71—2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷(總則)》進行診斷及處理。由于甲烷、氮氣是窒息性氣體，急性中毒時造成組織細(xì)胞缺氧，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)，尤以前者為甚[3]。在進行分級診斷時，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，可以按照GBZ76—2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》、GBZ74—2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行分級。
    職業(yè)性急性一氧化碳中毒的診斷已有國家級GBZ23—2002《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》，瓦斯爆炸事故導(dǎo)致的急性一氧化碳中毒按該標(biāo)準(zhǔn)進行診斷處理即可。
    6 分階段診斷
    瓦斯突出與瓦斯爆炸事故所致的急性職業(yè)中毒，在搶救的最初階段，根據(jù)高濃度瓦斯混合物或瓦斯爆炸物接觸史、現(xiàn)場調(diào)查、主要臨床表現(xiàn)和實驗室檢查資料，首先確定急性中毒的性質(zhì)和類型。同時結(jié)合可能發(fā)生的病情進展，進行初步分級診斷，便于緊急處理。在多人急性中毒應(yīng)急救援時，分級處理是重要的組織和醫(yī)療措施。在患者醫(yī)療告一段落時、出院時或死亡時再進行急性職業(yè)中毒的最后診斷(包括分級診斷)。
    7 診斷的命名
    根據(jù)《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷(總則)》，診斷的命名應(yīng)包括中毒性質(zhì)、類型、嚴(yán)重程度、致病化學(xué)物品種等。主要靶器官損傷及嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、后遺癥等亦應(yīng)列入。
    瓦斯突出與瓦斯爆炸事故中的急性職業(yè)中毒是命名為職業(yè)性急性甲烷、氮氣或一氧化碳中毒，還是稱之為職業(yè)性急性瓦斯混合物或瓦斯爆炸物中毒，尚有待進一步探討和明確。